King's Cross Fire

1. Einleitung

- großes Unglück => auch viele positive Auswirkungen
- fruchtsame Impulse in Bezug auf Sicherheitstechnik und Risikomanagement


2. Maßnahmen der London Underground Limited

"fail safe"-System:
 - aktiviert Bremssystem bei Gefahrensignal oder zu schneller Einfahrt am Bahnsteig
 - unterstützt durch operationalen Notfallplan
 - strukturiertes Sicherheitsmanagement


2.1 Sicherheitsmanagement

- 1989/1990 Übernahme des International Safety Rating System (ISRS) 
- unter externer Überprüfungen (z.B. International Loss Institute)
- Entwicklung eines eines eigenen Safety Management Systems (SMS),
  basierend auf ISRS
- ständige Neuerungen gehen auf Veränderungen der Technik ein
- möglichst kleine Büroktratie
- Voraussetzung für Sicherheitsmanagement: Risikoidentifizierung

2.2 Riskobewertung

- Entwicklung von Quality Risc Assessment (QRA), Finden wichtigsten Unfallgefahren
- QRA model beschreibt quantitativ die Gefahrenauslöser, denen die Kunden ausgesetzt sind

  40% wegen Verhalten der Kunden, davon 40% Alkohol, 15% Eile, 15 Gepäck
- QRA Risikomanagement Module liefert für einzelne Szenarios unterstützende Sicherheitsansweisungen
  und Nutzen, der daraus entsteht
- hilft zudem bei der Zuordnung  von Priorätenz zu den einzelnen Maßnahmen 
- 1997/98 durchschnittliche Risikoreduktion um 20% im Vergleich zu 1996/97 (mit QRA berechnet!)
- Reduktion vor allem auch aufgrund der realeren Modellierung
- QRA Modell wird stämndig weiterentwickelt iund an Veränderungen der Technik angepaßt
- Mindmaps: beide Hirnhälften nutzen (Kreativität + Ordnung), 
            freie Gedanken, 
	    keine ganzen Sätze, 
	    Blatt quer, 
	    Schlüsselwörter, 
	    bunte Farben  (S. 131)

2.3 Risikoreduzierung

- keine 100%ige Sicherheit
- Bestrebung, alle Risiken zu erkennen, dann eliminieren bzw. reduzieren; 
  jedoch: ALARP = as low as reasonable practical
  1:1000 Passagierunfälle, 1:10000 Personal
  gilt nicht bei top riscs
- bereits vollzogen:
  Two Train Collision: - Gleisbau, Brücken, Tunnel, Signale
  Derailment: -Geschwindigkeitsbegrenzung, Bremsüberholung, Gleisbau
  Platform/train (Türunfälle, Ein-/Ausst., 
                  Fall zwischen Bahn/Steig,
		  Fall zw. Wägen, 
		  Kontakt mit einf. Zug): Rillenbau, Durchsagen, Personal
Flood: Verstäkrung der Tunnels
Station Area: Rolltreppenaustausch, Posterkampagne
- Entfernung der Holzstufen auf Rolltreppen
- Austausch von brennbaren Elementen in den Bahnen
- Maßnahmen zur Gefahrenabwendung bei Ein-/Abfahrt: Monitore (!?)
- Schranken zwischen Wägen 
- technische Sicherunge verhindern unbeabsichtigtes Türöffnen zur Bahnsteig abgewandten Seite
- geplant:
- Errichtung von Fluchtwegen im Tunnel (geplant!)
- große Flächen zur Bewältigung von Massenandrang
- Rauchdetektoren
=> 10x sicherer als bestehende Systeme


2.4 Wartung

- Schächte bereits vor 1. Wk errichtet => Revision der Technik
- Inspektionteams
- Einschränkungen (z.B. Geschwindigkeitsbegrenzung, Stillegung)


2.5 Notfallpläne

- jede funktionelle Einheit istr mit PLänen für vorhersehbare  Notfälle 
  (Feuer, Massenandrang, Anschläge) ausgerüstet
- Evakuierungsübungen für Personal
- Anweisungsfolgen für plötzliche Schließung und Räumung einelner Linien
- durch regelmäßige Übungen mit Notdiensten und anderen Organisationen werden die Pläne getestet
  und verbessert (insb. mit Fire Brigade)

2.5 Erfahrung und Konsequenze auf King's Cross Fire

- als Teil des Security Management Systems existiert ein umfassendes Notmeldesystem
- jeder ernste Vorfall wird auf die Ursache hin überprüft => Empfehlungen zur Vermeidung
- Mit Beinahevorfällen 55.000 Ereignisse
- Besucher Unfallrate pro 50 mio Fahrten
(ohne Suizid, Ziel: 5.09)
- große Unfälle ziehen öffentliche Untersuchung nach sich
- bei King'Cross Fire: Fennell Report 157 Vorschlägen, 126 mit Bezug auf London Transport
- 158 Aktionen, 147 vollzogen, restliche sind längerfristige Veränderungen (z.B. Rolltreppen)
- Training des Personals: Vertrautmachen mit Fluchtwegen, alle 6 Monate
  Reference Manual mit Prozeduren, regelmässige Tests auf betreffende Teile auf die Mitarbeiter
  "Passport to Health und Safety": Verteilung bei Tagungen und und Neueinstellungen
- Feuerverordnung (peinlich genau: Hydranten kompatibel zu Feuerwehr, Baumstoffe, Verhalten, Trainisplan...)
- Feueralarm
- Löschungeinrichtungen
- Publikation von Sicherheitsplan
- halbjährliche Inspektion durch Londoner Feuerwehr
- Einbeziehung von Unfallberichten weltweit
- zur proaktiven Erkennung von Gefahren: Strukturierte Audit Programme


2.6 Safety Case

- Safety Cases stammen aus chemischen, nuklearen und Ölindustrieumfeld
- klare und strukturierte Darstellung von Risikoidentifizierung, 
  um den bestpraktizierbaren Gefahrenlevel zu erreichen
- standartisierte Form (Folie)
- komplette Beschreibung von Gefahrenfällen mit entsprechender Behandlung
- alle 3 Jahre kompletter Review
- spätere Änderungen müssen nachweisbar sicher sein
- Richtlinien garantieren garantieren für strenge Handhabung
- Abnahme durch externe Stelle
- Mindmaps, Mitarbeiter-Interview, UML-Notation?

3. Rückblick

- Knackpunkt: ALARP, Umsetzung
- immerhin: Publikation, Überwachung, Große Bedeutung
- zahlreiche Unternehmen in der Sicherheitstechnik ließen sich von dem Unglück motivieren
- CFD: Computed Fluid Flow.,Berechnung der Feuerdynamik - "Mit uns wäre das nicht passiert"
- Studiengang Risiko-Magament (Identifizierung, Evaluierung und Kontrolle)



Ressourcen:

http://www.londontransport.co.uk/company/4_1_2_6.html

http://www.fob.gcal.ac.uk/\depts\rfs\barm.htm

http://www.eng.warwick.ac.uk/staff/cts/cfdbook/chap1.html

http://www.westminster.ac.uk/~axhec/lfb/news/news_kings_cross_fire.html